Assurance qui refuse de payer : vérifier le contrat et contester le refus

Un refus d'indemnisation n'est pas une décision définitive : c'est la lecture que l'assureur fait de votre contrat. Votre travail consiste à vérifier si cette lecture tient, clause par clause. Voici comment procéder.

Les cinq motifs de refus les plus fréquents

• Une exclusion : le sinistre entre dans un cas que le contrat écarte (défaut d'entretien, usure, inoccupation, vol sans effraction…).
• Une garantie non souscrite : la formule choisie ne couvre pas ce type d'événement, ou ce bien.
• Une déclaration tardive du sinistre.
• Une fausse déclaration à la souscription ou en cours de contrat (surface, usage, conducteur, antécédents).
• Une condition de garantie non respectée : serrure, alarme, mesures de prévention, pièces justificatives.

Ce que la loi impose à l'assureur

L'assureur doit exécuter la prestation prévue par le contrat, dans le délai convenu (article L113-5 du Code des assurances). Il ne peut donc ni payer moins, ni ajouter des conditions qui n'y figurent pas.

• Une exclusion doit être formelle et limitée (article L113-1) : une formule vague ou qui vide la garantie de sa substance peut être écartée par un juge.
• Elle doit être écrite en caractères très apparents (article L112-4) : une exclusion noyée dans un paragraphe en petits caractères est contestable.
• Une déclaration tardive ne suffit pas : l'assureur ne peut l'opposer que s'il prouve que le retard lui a causé un préjudice (article L113-2).

Fausse déclaration : bonne ou mauvaise foi, ça change tout

Si l'assureur prouve une fausse déclaration intentionnelle qui change son appréciation du risque, le contrat est nul (article L113-8). Mais si votre bonne foi n'est pas mise en cause, le contrat reste valable : après un sinistre, l'indemnité est seulement réduite en proportion de la prime payée par rapport à celle qui aurait été due (article L113-9). Un refus total pour une simple erreur, sans mauvaise foi établie, ne tient donc pas.

Les recours, dans l'ordre

1. Demander le motif par écrit, avec la référence exacte de la clause invoquée.
2. Relire la clause dans les conditions générales et particulières : est-elle claire, limitée, visible ? S'applique-t-elle vraiment à votre cas ?
3. Contester par lettre recommandée auprès du service réclamations, en citant la clause et les articles ci-dessus. Cette lettre interrompt aussi la prescription (article L114-2).
4. Saisir le médiateur : c'est gratuit (article L612-1 du Code de la consommation), après la réclamation écrite et dans l'année qui suit (article L612-2). Les coordonnées du médiateur figurent dans votre contrat.
5. Aller en justice si besoin, avec l'aide de votre garantie protection juridique si vous en avez une.

Gardez en tête le délai : deux ans à compter de l'événement pour agir (article L114-1), ce délai ne courant, pour un sinistre, qu'à partir du jour où vous en avez eu connaissance si vous l'ignoriez.

Et pour la suite

Un refus révèle souvent un contrat mal adapté. Avant de renouveler, lisez la méthode pour comprendre un contrat d'assurance, et si le litige porte sur le montant plutôt que sur le principe, voyez comment contester l'expertise.